OEKK

Α. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού είναι η νόσος που η χημειοθεραπεία είναι η κατάλληλη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς. Οι πλέον δραστικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στην χημειοθεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού  είναι: η δοξορουβικίνη  ,η επιρουβικίνη, η  κυκλοφωσφαμίδη, οι ταξάνες, η σισπλατίνη, η βινορελμπίνη . Οι παράγοντες αυτοί μαζί με άλλους οι οποίοι έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητά τους συνδυάζονται και χορηγούνται σε συνδυασμούς των 2 ή 3 φαρμάκων. Οι ανθρακυκλίνες είναι το βασικό συστατικό των περισσοτέρων συνδυασμών και είναι οι παράγοντες αναφοράς στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού αλλά και στην μετεγχειρητική θεραπεία. Οι ανταποκρίσεις τους κυμαίνονται από 35 έως 50%  όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς οι οποίες δεν έχουν εκτεθεί προηγούμενα σε ανθρακυκλίνες. Η διάρκεια της αποτελεσματικότητά τους είναι περίπου 8 έως 12 μήνες. Η μιτοξανδρόνη είναι ένας παράγοντας  λιγότερο τοξικός αλλά και λιγότερο αποτελεσματικός από την δοξορουβικίνη και την επιρουβικίνη.
Οι ταξάνες είναι μια ομάδα δραστικών χημειοθεραπευτικών παραγόντων εναντίον του καρκίνου του μαστού και έχουν αποδείξει την αξία τους συγκρινόμενες τόσο η πακλιταξέλη όσο και η δοσεταξέλη με όλα τα κλασικά προγράμματα χημειοθεραπείας. Έχουν χορηγηθεί σε συνδυασμένη θεραπεία αλλά και ως μονοθεραπεία. Σε όλες τις συγκριτικές μελέτες  έδωσαν παρόμοια αν όχι καλύτερα αποτελέσματα με την δοξορουβικίνη. Οι ταξάνες και οι ανθρακυκλίνες στερούνται διασταυρούμενης αντίστασης και έτσι μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαδοχικά. Υπάρχει η πιθανότητα της  καρδιοτοξικότητας όταν χορηγηθούν μαζί ιδιαίτερα η πακλιταξέλη με την δοξορουβικίνη. Οι συνδυασμοί της πακλιταξέλης με ανθρακυκλίνες δίνουν ανταποκρίσεις της τάξεως του 60-65% ,ενώ  ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου κυμαίνεται από 7,5 έως 8 μήνες. Η ολική επιβίωση είναι από 20 - 24 μήνες. Εκτός από τους προαναφερθέντες παράγοντες υπάρχουν και άλλοι νεότεροι όπως είναι η καπεσιταμπίνη η οποία έχει καλά χαρακτηριστικά ασφαλείας και ικανοποιητικές ανταποκρίσεις, ιδιαίτερα σε συνδυασμούς με ταξάνες όπου οι ανταποκρίσεις ανέρχονται  σε 42% και ο χρόνος μέχρι την επιδείνωση σε 6,1 μήνες. Οι ταξάνες μπορούν επίσης να συνδυαστούν και με trastuzumab(Herceptin) με πολύ καλά αποτελέσματα. Η γεμσιταμπίνη ένας  νεότερος αντιμεταβολίτης μπορεί να συνδυαστεί με την δοσεταξέλη και να επιτύχει ανταποκρίσεις της τάξεως του 60% και  διάρκεια ανταπόκρισης 11 μήνες. Εκτός από την κλασσική χορήγηση κάθε 21 ημέρες οι ταξάνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με πολύ καλά αποτελέσματα κάθε εβδομάδα. Ένας νεότερος παράγων η βινορελμπίνη φαίνεται πως είναι δραστική στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού χορηγούμενη τόσο ενδοφλεβίως όσο και από του στόματος με εφάμιλλη αποτελεσματικότητα. Τέλος οι παλαιότεροι παράγοντες όπως η δοξορουβικίνη χορηγούνται σε νέα φαρμακοτεχνική μορφή την λιποσωμιακή .Τα μόρια της δοξορουβικίνης είναι ενσωματωμένα σε λιπίδια  με αποτέλεσμα να έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα αλλά σαφώς λιγότερη τοξικότητα. Πρόσφατα το οπλοστάσιο της θεραπευτικής του μεταστατικού καρκίνου του μαστού έχει εφοδιαστεί με βιολογικές θεραπείες όπως είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα εναντίον του HER-2 υποδοχέα και εναντίον του αυξητικού παράγοντα του ενδοθηλίου των αγγείων VEGF.Οι παράγοντες αυτοί προσφέρουν όφελος στην επιβίωση αυτών των ασθενών με αποδεκτή τοξικότητα. Η χορήγηση του trastuzumab (Herceptin) μαζί με χημειοθεραπεία έχει βελτιώσει την ολική επιβίωση των ασθενών ενώ η συγχορήγηση  χημειοθεραπείας και bevacizumab(Avastin) έχει προσφέρει στους ασθενείς διπλασιασμό της διάρκειας ανταπόκρισης. Η λαπατινίμπη(Tyverb), ένας αναστρέψιμος αναστολέας της τυροσινικής κινάσης (τόσο του ErbB-1 όσο και του ErbB-2 υποδοχέα),έχει αποδειχτεί ασφαλής σε κλινικό επίπεδο, με τα δεδομένα μελετών φάσης III να μαρτυρούν την πολλά υποσχόμενη δραστικότητά της ως θεραπείας του μεταστατικού καρκίνου του μαστού
Η δράση της είναι διαφορετική από το herceptin, καθώς είναι μικρό μόριο, δρα ενδοκυττάρια και έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της χορήγησης  από το στόμα. Πολύ σημαντική  ήταν η παρατήρηση ότι στην ομάδα που έλαβε λαπατινίμπη (Tyverb) εμφανίστηκαν λιγότερες νέες εγκεφαλικές μεταστάσεις καθώς το φάρμακο, ως μικρό μόριο, περνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.  Παρά το γεγονός ότι ο μεταστατικός καρκίνος του μαστού παραμένει μια νόσος δύσκολη εντούτοις οι πρόοδοι στην χημειοθεραπεία και στις βιολογικές θεραπείες του καρκίνου του μαστού έχουν επιτύχει να βελτιώσουν την πρόγνωση και να διπλασιάσουν την επιβίωση αυτών των ασθενών.
 
Β ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Μετά την ανακάλυψη των οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων η επόμενη σημαντική ανακάλυψη που αφορούσε την βιολογία του καρκινικού κυττάρου ήταν  η ανακάλυψη του ογκογονιδίου Her2/neu και της πρωτεΐνης που αυτό κωδικοποιεί
Η ύπαρξη στοχευμένης θεραπείας με το εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα trastuzumab(Herceptin) για όγκους με υπερέκφραση του Her-2 άλλαξε κυριολεκτικά την φυσική ιστορία του καρκίνου του μαστού  αλλά και τον μέχρι τότε τρόπο αντιμετώπισης του, τόσο στην πρώιμη όσο και στη μεταστατική νόσο.
Τα τελευταία έτη  δημοσιεύτηκαν τέσσερις μεγάλες μελέτες από τη Β. Αμερική και την Ευρώπη που επιβεβαιώνουν το σημαντικό όφελος από τη θεραπεία με Herceptin σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού που είχαν υπερέκφραση του ογκογονιδίου Her2.
Το όφελος παρουσιάζεται άμεσα μετά την θεραπεία , στα πρώτα χρόνια και αφορά τόσο στο διάστημα χωρίς υποτροπή αλλά και στη συνολική επιβίωση. Οι ασθενείς  που έλαβαν trastuzumab είχαν 50 % λιγότερες υποτροπές από αυτές που δεν πήραν το φάρμακο και στις τέσσερις διαφορετικές αυτές μελέτες που έγιναν με τη συμμετοχή χιλιάδων ασθενών
Η διάρκεια χορήγησης του trastuzumab ανά μία η τρεις εβδομάδες είναι ένα έτος και μπορεί να χορηγηθεί  είτε ταυτόχρονα με τη χημειοθεραπεία επιλεκτικά ή ακτινοθεραπεία, είτε μετά το τέλος της επικουρικής χημειοθεραπείας.
Η πιο σημαντική τοξικότητα του trastuzumab είναι η καρδιοτοξικότητα με μείωση  της συσταλτικότητας της αριστεράς κοιλίας σε ποσοστό που κυμαίνεται από 1 -4% .Η μείωση αυτή της συσταλτικότητας είναι παροδική και πολύ σπάνια οδηγεί σε  κλινική καρδιακή ανεπάρκεια. Για το λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν Herceptin , πρέπει να παρακολουθούνται  καρδιολογικά πριν από την έναρξη και στη διάρκεια της θεραπείας ανά τρίμηνο. Η θεραπεία αυτή έχει σημαντικό οικονομικό κόστος το κλινικό όμως όφελος είναι σημαντικό .

Η λαπατινίμπη, ένας αναστρέψιμος αναστολέας της τυροσινικής κινάσης (τόσο του ErbB-1 όσο και του ErbB-2 υποδοχέα),έχει αποδειχτεί αποτελεσματική σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία στην μεταστατική νόσο.
Με βάση τα σημαντικά αυτά αποτελέσματα έχει ήδη ξεκινήσει μια διεθνής μελέτη που φιλοδοξεί να αλλάξει την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού θετικό  για HER-2/NEU. Στην μελέτη αυτή που ονομάζεται ALTO μετά την επικουρική χημειοθεραπεία  οι ασθενείς τυχαιοποιούνται να λάβουν είτε Herceptin είτε Herceptin και Lapatinib.Τα αποτελέσματα αυτής της διεθνούς πολυκεντρικής μελέτης αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον .Η χορήγηση χημειοθεραπείας με βάση τις ανθρακυκλίνες και τις ταξάνες σε συνδυασμό με βιολογικούς παράγοντες έχει σημαντικά αυξήσει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του μαστού και έχει ελαττώσει σε συνδυασμό με την μαστογραφία σημαντικά τους θανάτους από αυτή την νόσο. Ένας άλλος τομέας όπου έχει επιτευχθεί πρόοδος είναι η ορμονοθεραπεία στον χειρουργήσιμο καρκίνο του μαστού. Νεότερα φάρμακα όπως οι αναστολείς της αρωματάσης (αναστροζόλη ,λετροζόλη, εξεμεστάνη) είναι ασφαλέστερα από την μέχρι τώρα χρησιμοποιούμενη ταμοξιφένη και πολύ πιο αποτελεσματικά για τις μεταεμμηνοπαυσιακές ασθενείς ενώ για τις προεμμηνοπαυσιακές εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται η ταμοξιφένη και τα ανάλογα του παράγοντα των γοναδοτροφινών (GN-RH) Συμπερασματικά , χάρη στην διαρκή έρευνα και την ανακάλυψη νέων θεραπευτικών παραγόντων το μέλλον για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού είναι εξαιρετικά ευοίωνο και ελπιδοφόρο

Β. Μπαρμπούνης – Π. Κοσμίδης

---

Add this page to your favorite Bookmarking or select Twitter