default-logo
25
Σεπ
2017

Σεπτέμβριος: Μήνας εγρήγορσης για τον καρκίνο του θυρεοειδούς

Comments : 0

Μαρία Αλεβιζάκη

Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας

 

Ο όζος του θυρεοειδούς, μικρή περίγραπτη διόγκωση, είναι συχνός και η επίπτωσή του αυξάνεται με την ηλικία. Επί παραδείγματι, στην ηλικία των 60 ετών φαίνεται ότι σχεδόν το 50% του πληθυσμού έχει όζους στον θυρεοειδή. Ευτυχώς δεν είναι όλοι οι όζοι του θυρεοειδούς επικίνδυνοι. Εχουν μόνο 5-10% πιθανότητα να υποκρύπτουν θυρεοειδικό καρκίνωμα.

Το θυρεοειδικό καρκίνωμα δεν δημιουργεί κατά κανόνα ενοχλήματα και ως εκ τούτου συνήθως διαγιγνώσκεται στα πλαίσια της διερεύνησης ενός όζου, που βρέθηκε πολλές φορές τυχαία. Σε λίγες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει διόγκωση των λεμφαδένων του τραχήλου και να είναι αυτή η πρώτη εκδήλωση της πάθησης.  Γενικά ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι, στη μεγάλη πλειοψηφία, πολύ καλής προγνώσεως. Τα πιο πολλά περιστατικά καρκίνου ανήκουν στην κατηγορία του θηλώδους (90%). Άλλες κατηγορίες είναι ο θυλακιώδης (5%), ο μυελοειδής (3-4%) και ο αναπλαστικός (<1%).

Το διαφοροποιημένο καρκίνωμα του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα το θηλώδες, διαγιγνώσκεται πολύ πιο συχνά τα τελευταία είκοσι χρόνια σε σχέση με το παλαιότερο χρονικό διάστημα. Είναι ο πιο συχνός ενδοκρινής όγκος και ένας από τους πλέον αυξανόμενους καρκίνους σε όλον τον κόσμο. Είναι πιθανό αυτή η αύξηση να οφείλεται σε κάποιο βαθμό στα βελτιωμένα  διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε σήμερα καθώς και στην ευκολώτερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Πιστεύεται ωστόσο ότι υπάρχει και πραγματική αύξηση της επίπτωσης που ίσως οφείλεται στις βλαπτικές συνθήκες του περιβάλλοντος που συνεχώς αλλάζουν. Η πάθηση αφορά όλες τις ηλικίες, ακόμη και τα παιδιά. Η ετήσια επίπτωση του καρκίνου  του θυρεοειδούς  είναι 10 νέες περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού. Το σημαντικό όμως είναι ότι η μεγάλη πλειοψηφία των καρκινωμάτων που διαγιγνώσκονται στις μέρες μας είναι μικρά καρκινώματα της τάξεως του ενός εκατοστού, τα οποία έχουν άριστη πρόγνωση.

Δεν είναι σπάνιο ο καρκίνος του θυρεοειδούς να δημιουργεί κοντινές μεταστάσεις που βρίσκονται κατά κανόνα στους τραχηλικούς λεμφαδένες και φαίνεται να περιορίζονται εκεί. Το ποσοστό που θα παρουσιάσει μακρυνές μεταστάσεις είναι ευτυχώς πολύ μικρό.

Τα τελευταία χρόνια έχουμε σημαντικές εξελίξεις που έχουν κάνει την διάγνωση και αντιμετώπιση του καρκίνου του θυρεοειδούς πιο εύκολη. Κατ’αρχάς τα βελτιωμένα μηχανήματα υπερήχων με υψηλή ευκρίνεια βοηθούν στην ανίχνευση των όζων. Το εξειδικευμένο υπερηχογράφημα μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες για την υφή του όζου και την παρουσία λεμφαδένων. Η κυτταρολογική εξέταση, για την οποία υπάρχει πλέον μεγάλη εμπειρία, βοηθάει να ξεχωρίσουμε τους όζους εκείνους πού υποκρύπτουν κακοήθεια και πρέπει ως εκ τούτου να χειρουργηθούν. Είναι μια εξέταση με μεγάλη ευαισθησία. Χρησιμοποιώντας τις μεθόδους μοριακής βιολογίας, βρίσκουμε νέους μοριακούς δείκτες που βοηθούν στην ακριβέστερη  κατηγοριοποίηση του όγκου και τον καθορισμό της πρόγνωσης.

Σημαντικές εξελίξεις υπάρχουν τα τελευταία χρόνια και στη θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του θυρεοειδούς. Η πρώτη αντιμετώπιση ειναι χειρουργική και συνιστάται να γίνεται από χειρουργό με εμπειρία στον θυρεοειδή. Η κλασσική αγωγή για το θυλακιοκυτταρικό θυρεοειδικό καρκίνωμα μετά από την εγχείρηση είναι η χορήγηση μιας ποσότητας ραδιενεργού ιωδίου για την καταστροφή των υπολειμμάτων και την καυτηρίαση των λίγων υπολειμματικών κακοήθων κυττάρων που ενδεχομένως υπάρχουν στους λεμφαδένες. Η σημερινή τάση είναι να γίνουμε πιο φειδωλοί στη χορήγηση του ραδιενεργού ιωδίου.  Ενώ παλιότερα χορηγούσαμε τη θεραπεία με το  ραδιοϊώδιο σε όλες τις περιπτώσεις, τώρα έχουμε παρατηρήσει ότι τα μικρά καρκινώματα που βρίσκονται μέσα στο θυρεοειδή, και δεν έχουν ξεφύγει από την κάψα, έχουν άριστη πρόγνωση ακόμη και όταν δεν πάρουν ιώδιο. Ετσι το ραδιοϊώδιο συνιστάται τώρα μόνο στις πιό σοβαρές περιπτώσεις.

Στις περιπτώσεις που χρειάζεται να χορηγηθεί ραδιοϊώδιο και για την επιτυχία της θεραπείας αυτής χρειάζεται να έχουμε υψηλά επίπεδα της TSH (θυρεοτροπίνης) για να διευκολύνεται η πρόσληψη του ιωδίου από τα θυρεοειδικά κύτταρα. Για να το επιτύχουμε αυτό έχουμε δύο επιλογές: Τα παλιά χρόνια ζητούσαμε από τους ασθενείς να διακόπτουν την αγωγή με θυροξίνη και να περνούν ως εκ τούτου μια φάση υποθυρεοειδισμού ιδιαίτερα δυσάρεστη. Η παραγωγή της ανασυνδυασμένης θυρεοτροπίνης (rhTSH; Thyrogen) αποτέλεσε σημαντική εξέλιξη στην διαδικασία αυτή. Με τη χορήγηση της ουσίας αυτής σε δύο ενδομυϊκές ενέσεις είναι πλέον δυνατό η θεραπεία  με ραδιενεργό ιώδιο να χορηγείται χωρίς τη διακοπή της θυροξίνης στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Η καθημερινή δραστηριότητα των ασθενών δεν διαταράσσεται και η ποιότητα της ζωής τους δεν επηρεάζεται μια και δεν περνούν από φάση υποθυρεοειδισμού, και αυτό αποτελεί μεγάλο πλεονέκτημα. Η ίδια μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την παρακολούθηση των ασθενών, η οποία συνίσταται στις  μετρήσεις της θυρεοσφαιρίνης στον ορό σε συνδυασμό, όταν κρίνεται σκόπιμο, με σπινθηρογράφημα. Η θυρεοσφαιρίνη είναι ένας χρήσιμος δείκτης του θυρεοειδικού καρκινώματος, μια και είναι ουσία που παράγεται μόνο από τα κύτταρα του θυρεοειδούς και συνιστάται να μετράται κατά την παρακολούθηση του.

Ευτυχώς η μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων με θυρεοειδικό καρκίνωμα έχει άριστη πρόγνωση εφόσον διαγνωσθεί  έγκαιρα και θεραπευθεί σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Θυρεοειδικής Εταιρείας.

Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό γύρω στο 5-10% αποδιαφοροποιείται και χάνει την ικανότητα να προσλαμβάνει το ραδιενεργό ιώδιο. Στους ασθενείς αυτούς η κλασική θεραπεία που αναφέρθηκε δεν μπορεί να εφαρμοσθεί και δεν οδηγεί σε συρρίκνωση των μεταστάσεων. Οι μεταστάσεις του αποδιαφοροποιημένου καρκινώματος δεν απαντούν στα διάφορα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούμε για τα άλλα είδη καρκίνου. Στον τομέα αυτό είχαμε τα τελευταία χρόνια μια σημαντική εξέλιξη.  Για την αντιμετώπιση αυτών των «δύσκολων» περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς χρησιμοποιείται τώρα η νέα κατηγορία φαρμάκων που στοχεύουν απ’ευθείας στους μοριακούς μηχανισμούς που κάνουν την καρκινογένεση, οι λεγόμενες «στοχευμένες» θεραπείες. Τα φάρμακα αυτά είναι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, ενός συστήματος ενζύμων, το  οποίο είναι ενεργοποιημένο στον καρκίνο και μεταδίδει συνέχεια μηνύματα πολλαπλασιασμού, αγγειογένεσης και διευκόλυνσης των μεταστάσεων. Με τα φάρμακα αυτά αναστέλλεται η μετάδοση μηνυμάτων μέσα στο κύτταρο και ο όγκος μπορεί να συρρικνώνεται. Οι πρώτες μελέτες που δημοσιεύτηκαν πρόσφατα δείχνουν ότι οι αναστολείς αυτοί είναι αποτελεσματικοί στο 70% περίπου των ασθενών με αποδιαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς. Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής φαίνεται να σταθεροποιούν τις περισσότερες περιπτώσεις και μερικές φορές να δημιουργούν ενδεχομένως και ύφεση του όγκου. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται ήδη με επιτυχία σε ασθενείς με καρκίνο του νεφρού και ειδική κατηγορία γαστρεντερικών όγκων από αρκετά χρόνια. Για τον καρκίνο του θυρεοειδούς τα χορηγούμε μόνο όταν υπάρχει εξέλιξη της νόσου, γιατί αλλάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, η οποία μπορεί να είναι πολύ καλή ακόμη και με παρουσία μεταστατικής νόσου.  Η εφαρμογή των παραγόντων αυτών σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς είναι πρόσφατη συνοδεύεται όμως από αισιοδοξία ότι μπορούν να βοηθήσουν επιβραδύνοντας την εξέλιξη της νόσου και παρατείνοντας την ζωή και σε πολλούς. Υπάρχει και στη χώρα μας εμπειρία με τη χορήγηση των παραγόντων αυτών σε εξειδικευμένα κέντρα.

Αξίζει να σημειωθεί και η πρόοδος που έχει γίνει για την αντιμετώπιση του πιο σπάνιου καρκινώματος του θυρεοειδούς, του μυελοειδούς. Επειδή ένα 25-30% των περιπτώσεων έχει οικογενή επίπτωση, μπορούμε τώρα να ανιχνεύσουμε τη μετάλλαξη στον πάσχοντα και να διερευνήσουμε και τους συγγενείς του. Ετσι η θεραπεία (χειρουργική) μπορεί να γίνει στο προκλινικό στάδιο στους συγγενείς – φορείς.

Δυστυχώς μερικές φορές αυτός ο καρκίνος είναι επίμονος. Ενα ποσοστό των ασθενών παρουσιάζει υποτροπές, εξελισσόμενη νόσο και μακρυνές μεταστάσεις. Το ραδιενεργό ιώδιο δεν χορηγείται στις περιπτώσεις αυτές και τα κλασσικά χημειοθεραπευτικά δεν αποδίδουν. Εχουν και στην περίπτωση αυτή χρησιμοποιηθεί τα τελευταία χρόνια «στοχευμένες» θεραπείες, οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης. Υπάρχει ήδη και στη χώρα μας αρκετή εμπειρία με την χορήγηση των παραγόντων αυτών σε εξειδικευμένα κέντρα. Χορηγούνται στις περιπτώσεις εκείνες που παρουσιάζουν πρόοδο νόσου και τα  αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά.

Πίσω στην αρχή